Protocolo de Consenso para o Tratamento do Estado de Mal Epiléptico Super-Refractário

Resumo

Introdução: O estado de mal epiléptico super-refractário define-se como um estado de mal epiléptico que persiste ou recorre 24 horas após o início da terapêutica anestésica ou após a sua suspensão. Encontra-se fundamentalmente em unidades de cuidados intensivos e está associado a uma elevada mortalidade apesar de ter um bom prognóstico a longo prazo nos doentes que sobrevivem. Ao contrário das fases iniciais do estado de mal epiléptico, o tratamento não é baseado numa forte evidência científica e deriva principalmente de relatos ou pequenas séries de casos.
Objectivo: Propor um protocolo de tratamento do estado de mal epiléptico super-refractário em unidades de cuidados intensivos de nível III, focando-se nas estratégias de tratamento para controlar a actividade epiléptica clínica e/ou electroencefalográfica.
Material e Métodos: Revisão narrativa da literatura no PubMed, seguida de discussão em reuniões de consenso de peritos de medicina intensiva e neurologia de uma unidade de cuidados intensivos de nível III e de um dos centros de referência para o tratamento da
epilepsia refractária em Portugal, respectivamente.
Resultados: Os fármacos anestésicos com maior nível de evidência são o propofol, midazolam, tiopental e ketamina. Estes representam a base do tratamento do estado de mal super-refractário e devem ser utilizados em combinação com fármacos antiepilépticos. O nível de evidência para estes últimos é menor, contudo, podem ser recomendados o levetiracetam, topiramato, pregabalina, lacosamida, perampanel, ácido valpróico, fenitoína e perampanel. São recomendadas estratégias terapêuticas alternativas com muito baixo nível de evidência, em casos de ausência total de resposta clínica, tais como o sulfato de magnésio, piridoxina, dieta cetogénica, hipotermia terapêutica e imunossupressão.
Conclusão: Propomos um protocolo de tratamento baseado numa combinação sequencial de fármacos anestésicos, antiepilépticos e terapêuticas alternativas. São também propostas estratégias de avaliação da eficácia da terapêutica e de desmame farmacológico progressivo de acordo com a resposta clínica obtida.